Uw coördinaten

Naam:                            
Voornaam:                        
Gebruikelijke voornaam:     
Naam van uw echtgenoot:   
Nationaliteit:           
Geslacht:                  - Vrouwelijk Mannelijk        Burgerlijke stand:         - Ongehuwd Gescheiden Gehuwd Priester Moniakaal Weduw(e)(naar)                

Geboortedatum:                             

Beroep:                  


Uw adres

Straat:           
Postcode:        
Stad:             
Land:             


Uw identiteitsdocumenten

Nr. identiteitskaart:     Vervalt op:   


Hoe kunnen we u bereiken

Tel:       Fax:
Gsm:    
Tel dag voor vertrek: 
e-mail adres:           

Gelieve uw e-mail adres opnieuw in te geven
e-mail adres:           

Uw reservatie

Ik reserveer de volgende bedevaart:

- 12AVI01 Medjugorje vliegtuig - 09/04/2012 – 16/04/2012 12AVI02 Medjugorje vliegtuig - 14/05/2012 – 20/05/2012 12AVI03 Medjugorje vliegtuig - 01/10/2012 – 07/10/2012 12AVI04 Medjugorje vliegtuig - 29/10/2012 – 04/11/2012 12CAR01 Medjugorje Bus - 14/01/2012 – 21/01/2012 12CAR02 Medjugorje Bus - 16/02/2012 – 23/02/2012 12CAR18 Medjugorje Bus - 25/02/2012 – 03/03/2012 12CAR03 Medjugorje Bus - 01/04/2012 – 09/04/2012 12CAR04 Medjugorje Bus - 23/06/2012 – 01/07/2012 12CAR05 Medjugorje Bus - 31/07/2012 – 08/08/2012 12CAR06 Medjugorje Bus - 11/08/2012 – 18/08/2012 12CAR07 Medjugorje Bus - 08/09/2012 – 16/09/2012 12CAR08 Medjugorje Bus - 27/10/2012 – 04/11/2012 12CAR09 Medjugorje Bus - 23/11/2012 – 30/11/2012 12CAR10 O.L.V. van de Laus - 29/05/2012 – 03/06/2012 12CAR11 O.L.V. van de Laus - 24/09/2012 – 29/09/2012 12CAR12 rue du Bac - 24/04/2012 – 25/04/2012 12CAR13 Padre Pio 12/05/2012 - 22/05/2012 12CAR14 Cotignac-Ars - 11/06/2012 – 17/06/2012 12CAR15 Lourdes 07/07/2012 - 13/07/2012 12CAR16 Montligeon 24/08/2012 - 28/08/2012 12CAR17 Ile Bouchard 13/10/2012 - 16/10/2012

Ik onderschrijf de annuleringsverzekering (in supplement):

Nee Ja - met de bus - 17,00€ Ja - met het vliegtuig - 26,00€

Ik onderschrijf een repatriëringverzekering:

Nee Ja - 2,80€ per dag

Ik wens een eenpersoonskamer aan 88,00€ (indien beschikbaar)

Ik verbind mij tot het betalen van een voorschot van 175,00€ ter bevestiging van mijn
     reservatie op volgende rekening:
     IBAN: BE93 0013 5129 4367 -(Fortis: 001-3512943-67)
     BIC:   GEBABEBB
     MSV/PMP
     rue de Flostoy, 3
     B - 5364 SCHALTIN

Ik verbind mij het saldo ten laatste 1 mand voor de vertrekdatum te betalen.

Ik bevestig kennis te hebben genomen van de  bijkomende informatie.

Gelieve mij de reservatiebevestiging vie e-mail op te sturen

Gelieve mij de reservatiebevestiging per post op te sturen.
    Ik zend U een gefrankeerd omslag met mijn naam en adres
    naar:      PMP asbl, rue de Flostoy, 3
                  B-5364 Schaltin

Varia

Gezondheidsproblemen?:

Ik vertrek voor de eerste keer met P.M.P:  - Ja Nee

Ik ga voor de eerste keer naar: - Assisi Medjugorje Montligeon O.L.V. van de Laus Polen Garabandal

Ik bevestig dit formulier ter goeder trouw ingevuld te hebben.

Opmerking:

   

Datum: